上海健康醫學院
課程免聽、免修申請表
學院：
姓名 | | 學号 | |
班級 | | 學年學期 | |
申請課程名稱 | |
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| | □免聽 □免修 | ||
| | □免聽 □免修 | ||
| | □免聽 □免修 | ||
| | □免聽 □免修 | ||
申請理由 | | ||
衛生 保健部 意見 | 簽署意見： 負責人： 日期： 年 月 日 | 學院 意見 | 簽署意見： 負責人： 日期： 年 月 日 |
開課學院（部）意見 | 簽署意見： 負責人： 日期： 年 月 日 | 教務處 意見 | 審核意見： 負責人： 日期： 年 月 日 |
學校 意見 | 審批意見： 簽字： 日期： 年 月 日 | ||
說明：1.學生因病、因傷或其他生理原因不能修習正常課程的，需由學生本人提供二級甲等及以上醫院出具的診斷材料，經學校衛生保健中心複核确認，于開學初兩周内提交此申請；
2.申請課程過多可附頁。本表一式兩份，全部完成後，開課學院（部）和教務處各存一份。
