上海健康醫學院學生在校證明（出境旅遊）申請表

姓名

學院

班級

學号

性别

出生日期

手機

身份證号

護照号

旅行目的地

旅遊形式

□自助遊 □跟團遊□探親

旅行時間

年     月     日至     年     月     日

父親姓名

身份證号

手機

母親姓名

身份證号

手機

父母陪同出國

□是 □否

其他陪同人出國

□是 □否

陪同人姓名

與本人的關系

聯系方式

承諾書

本人鄭重承諾表格及附帶材料的内容真實無誤，在國外期間自覺遵守所在國（地區）的法律法規，不從事或參與任何違法違紀和有損祖國利益的活動，尊重所在國（地區）的風俗習慣，并按期返回及參加學校正常的教學活動。

學生簽字：                  日期：              

本人         ，是學生          的父親/母親，在此作為學生的家長，我們同意我們的兒子/女兒赴           旅遊，并鄭重承諾學生旅行的費用全部由我們家長自行承擔，同時我們保證學生在國外期間的安全，不參加違法違紀的活動，督促其按時返回學校。如在旅行期間發生疾病、意外傷害或其他意外情況皆由我們家長自行承擔，學校不負擔補償義務和其他連帶責任。

家長簽字：                  日期：              

輔導員意見

學院意見

教務處意見

學工部意見

已與學生家長核實，以上所填内容均真實，簽字為其本人簽署。

簽字：

日期：

簽字：

蓋章：

日期：

簽字：

蓋章：

日期

簽字：

蓋章：

日期