上海健康醫學院學生違紀處分情況登記表

違紀學生姓名

性别

學院

班級

學号

學生違紀事實及處理意見

（教務處、保衛處或相關部門填寫）

 部門領導簽名(加蓋公章)：

年  月 日

輔導員對其處理意見

（輔導員填寫具體處理意見，包括處分名稱）

 輔導員簽名：

年  月 日

 學院

意見

(學院領導填寫處理意見)

 學院領導簽名(加蓋公章):

年  月 日

告知違紀學生情況

時間：

地點：

告知人：

（記過及以下處分由學院負責告知，其他由學生工作處負責告知。）

違紀學生對處理意見的确認簽名：

 學生工作處

意見

 負責人簽字（公章）:

年 月日

主管校長意見

 簽字:

年月日